A rivaroxaban okozta vérzéses szövődmények gyakorisága, kezelése és kimenetele a mindennapi gyakorlatban

Több mint öt évtizeden át a K-vitamin antagonisták (VKA) jelentették a standard alvadásgátló kezelést az olyan indikációkban, mint a stroke prevenciója pitvarfibrillációban, vagy a vénás thromboembolia kezelése. Habár hatékony, a VKA kezelés mellett szükséges az alvadási paraméterek folyamatos monitorozása. A mindennapi gyakorlatban a VKA kezelésen levő betegek esetén a „terápiás tartományban eltöltött idő” 50-70%, ami világosan mutatja az egyéni dózisbeállítás nehézségeit. Ennek következtében mind a trombotikus, mind a vérzéses szövődmények gyakoriak VKA kezelés mellett. A napi terápiás gyakorlatban a major vérzések éves rátáját 8% körülire teszik, és major, vagy kórházi kezelést igénylő vérzés esetén a mortalitás 13-18%.

Az új típusú (NOAC), Xa-faktor gátló rivaroxaban esetén a nagy fázis III-as vizsgálatokban a major vérzéses szövődmények ritkák voltak, ezen belül az intracraniális vérzés kockázata szignifikánsan alacsonyabb volt, mint VKA kezelés mellett. Mindazonáltal, mivel az új típusú szereknek jelenleg nincs specifikus antidótuma, a mindennapos klinikai gyakorlatban létezik egy általános félelem, miszerint a rivaroxaban okozta vérzéses szövődmények nem kontrollálhatók megfelelően, ami rosszabb kimenetelt eredményezhet. Ennek a félelemnek az eloszlatása érdekében a szerzők, a Drezdai NOAC Regiszter adatainak a felhasználásával a következőket vizsgálták:

• A rivaroxaban kezeléshez társuló vérzéses szövődmények aránya a napi gyakorlatban.
• A minor, klinikailag releváns nem-major (NMCR), és a major vérzések megoszlása.
• A rivaroxaban kezeléshez társuló vérzések kezelése, különös fókusszal a sebészi és intervenciós kezelésekre, valamint a prokoaguláns kezelések használatára.
• A bármely okból, valamint a vérzéshez köthető mortalitás, a rivaroxaban okozta vérzés utáni 90 napban.

A 2011. október 1. - 2013. december 31. közötti időszakban, a regiszterben szereplő 1776 beteg részesült rivaroxaban terápiában. A major vérzéses szövődmények előfordulása, az összes beteget figyelembe véve 3,4% volt. Az 1776-ból 762 betegnél (42,9%) írtak le, összesen 1082 vérzéses eseményt a rivaroxaban kezelés alatt, vagy az utolsó adag bevétele utáni 3 napban. Ezek 58,9% minor, 35,0%-a NMCR, 6,1%-a major vérzés volt. A vérzéses események többsége (77,4%) spontán módon következett be, 15,7% pedig traumát követően. A minor és NMCR vérzések többsége csak konzervatív kezelést igényelt, sebészi, vagy intervenciós kezelésre csak 13,5%-ban volt szükség (traumás bőrlézió varrása, nyálkahártya vérzés sclerotizálása, tápcsatornai vérzés endoszkópos kezelése). Az ISTH definíciója szerinti major vérzések többsége (62,1%) is konzervatívan kezelhető volt, 37,9%-ban volt szükség sebészi, vagy intervenciós kezelésre, többnyire endoszkópos beavatkozásra, tápcsatornai vérzés miatt. Friss, fagyasztott plazma (FFP) kezelésre az összes vérzés 0,6%-ában, a major vérzések 9,1%-ában, protrombin komplex koncentrátum (PCC) adására szintén az összes vérzés 0,6%-ában, a major vérzések 9,1%-ában volt szükség. A rivaroxaban kezeléshez társuló vérzés utáni 90 napban a betegek teljes mortalitása, az összes vérzéses eseményt tekintve 1,2% volt, ami összefüggést mutatott a vérzés súlyosságával (minor vérzés esetén 0,4%, NMCR vérzés esetén 1,3%, major vérzés esetén 10,2% volt). A kórházi kezelést igénylő vérzések 30 napos mortalitása 5,1%, 90 napos mortalitása pedig 6,3% volt.

Jelen vizsgálat eredményei jelentik az első adatokat a rivaroxaban kezeléshez társuló vérzéses szövődmények előfordulására, kezelésére és kimenetelére nézve, a mindennapi klinikai gyakorlatban kezelt betegek esetén. A vérzéses szövődmények előfordulási aránya a napi terápiás gyakorlatban összehasonlítható volt azzal, amit a rivaroxabannal a nagy klinikai vizsgálatok során találtak, és alacsonyabb volt annál, mint amit VKA kezelés mellett a napi gyakorlatban leírtak. Továbbá, a rivaroxaban kezeléshez társuló vérzéses szövődményeknek mindössze a 6,1%-a volt major vérzésnek minősíthető az ISTH (Nemzetközi Trombózis és Hemosztázis Társaság) kritériumai szerint, és ezeknek is a több mint 60%-a konzervatív kezeléssel megoldható volt, és a major vérzéses eseményeknek csak a 37%-ában volt szükség intervencióra, vagy sebészi kezelésre. Továbbá, mindössze 6 esetben volt szükség PCC alkalmazására (18-47 NE/kg dózisban).

Nagyszámú, VKA-val a napi gyakorlatban kezelt beteg közelmúltban közölt adatai szerint a VKA kezeléshez köthető major vérzéses szövődmények halálozása 15-20%, intracraniális vérzés esetén pedig akár 50% is lehet. A jelen vizsgálat adatai szerint, rivaroxaban kezeléshez köthető vérzéses szövődmények után a betegek kimenetele ennél jobb, mivel az összes vérzést tekintve a bármely okból bekövetkező mortalitás 0,3%, major vérzés után pedig 10%, a közvetlenül a vérzésnek tulajdonítható mortalitás, major vérzés után pedig 5,1%. Továbbá, a kórházi kezelést igénylő vérzéses szövődmények 30 napos mortalitása is mindössze 5,1% volt.

Rivaroxaban kezelés mellett viszonylag gyakran jelentkeznek vérzéses szövődmények, de ezek többsége minor, vagy NMCR vérzés, amely ritkán igényel bármilyen kezelést. A vérzések mindössze mintegy 6%-a major vérzés, amely az esetek 60%-ában konzervatív módon kezelhető (tamponáddal, kompresszióval, VVT transzfúzióval). A fennmaradó 40% beavatkozást igényel, de PCC prokoaguláns kezelésre csak ritkán van szükség. A mindennapi gyakorlatban rivaroxabannal kezelt betegek esetén a kezeléshez köthető major és kórházi kezelést igénylő vérzéses szövődmények kimenetele minimum nem rosszabb, mint amit VKA kezelés mellett kialakuló major vérzéses szövődmények esetén leírtak.

(Forrás: Beyer-Westendorf J et al. Rates, management, and outcome of rivaroxaban bleeding in daily care: results from the Dresden NOAC registry Blood. 2014;124(6):955-962)