Mire kíváncsiak a reumatológusok?

Bőrgyógyászat

Dr. Juhász Péter (Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet) dr. Holló Péter PhD egyetemi docenst (Semmelweis Egyetem, Bőr, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika) kérdezi.

– A TNF-alfa-gátló biológiai terápiák ismert, bár ritka mellékhatása a psoriasis indukció. Tapasztalata szerint körülbelül milyen gyakorisággal fordul elő ez a jelenség a hazai praxisban?

– Gyakori kérés a biológiai terápiát alkalmazó társszakmák részéről, hogy véleményezzük a kezelés alatt álló betegek bőrén megjelent tüneteket. Ezek között valóban gyakran észleljük korábban nem ismert psoriasis megjelenését. Pontos prevalencia-adat sajnos az összes TNF-alfa gátlóval kezelt beteg számára vonatkoztatva nem áll rendelkezésre. Irodalmi adatok alapján az esetek háromnegyede reumatológiai indikációkban (RA, SPA) fordul elő, míg egynegyede a gasztroenterológiai betegek között. A psoriasis infliximab mellett gyakrabban jelentkezik, a többi TNF-alfa gátló nagyjából hasonló gyakorisággal, kicsit ritkább esetekben váltja ki ezt a mellékhatást. A tünetek paradox kialakulásában ma már ismeretesek a betegség aktiválódásának azok a mechanizmusai, amelyek a TNF-alfa gátló kezelés mellett a gátlás alól felszabadulva a psoriasis aktiválódásának alternatív útjait jelentik.

– A terápia elhagyásával regrediálnak-e bőrtünetek? Ha olyan fokú a bőrérintettség, hogy szóba jön a terápia leállítása, akkor adható-e másik TNF-alfa gátló, vagy válasszunk más támadáspontot?

– Psoriasis fellángolásának gyanúja esetén bőrgyógyászati konzílium javasolt a diagnózis felállítására, kétes esetben szövettani vizsgálat indokolt annak alátámasztására. A teendőket a tünetek kiterjedése, az eredetileg TNF-alfa gátlóval kezelt alapbetegség státusza határozza meg. Elsődleges teendő ugyanakkor esetleges interkurrens egyéb betegség, infekció provokáló szerepének kizárása. Bőrtünetek jelentkezése esetén gyakran látjuk, hogy azonnal a terápia leállítása mellett döntenek. Ez azonban néhány nagyon súlyos esettől eltekintve az alapbetegség szempontjából nem indokolt, sőt amennyiben a terápiás válasz megfelelő, a terápia leállítása kifejezetten előnytelen. Önmagában a terápia leállítása egyébként is csak nagyon lassan vagy egyáltalán nem vezet a bőrtünetek regressziójához.

Kis testfelületre terjedő (5% alatt) kiterjedés esetén lokális kezelés adandó a tünetekre, az eredeti biologikum megszakítása nem indokolt, a tünetek általában jól uralhatóak. Nagyobb fokú bőrérintettség esetén a terápia kiegészítéseként szisztémás antipsoriatikus kezeléssel, esetleg fototerápiával lehet próbálkozni. Ha ezek nem vezetnek eredményre és a tünetek súlyosak, vagy az alapbetegség terápiás válasza nem kielégítő, javasolt a biológiai terápiás szer váltása. Lehetőség szerint más hatásmechanizmusú szer, például interleukin inhibitor adása preferálandó, de ha erre nincs mód, egy másik TNF-alfa gátló is jó eséllyel sikeresen megpróbálható.

Infektológia

Dr. Kumánovics Gábor PhD (Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ Reumatológiai és Immunológiai Klinika, osztályvezető) dr. Péterfi Zoltán tanszékvezető egyetemi docenst (Pécsi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Infektológiai Tanszék) kérdezi.

– Mi jellemzi az immunszupprimáltak, illetve az immunhiányos betegek infekcióit? Melyek a diagnózis buktatói? Mik a teendők láz, infekció esetén?

– Az immunszupprimáltak és az immunhiányos betegek infekciói elsősorban az immunhiány típusától függenek. Függetlenül az immunhiány okától, ez alapján megjósolható, hogy az adott betegnél milyen fertőzések várhatóak. B-sejt defektus esetén elsősorban az oppszonizáció és a nyálkahártya-védelem károsodik, ezért elsősorban visszatérő légúti, gasztrointesztinális fertőzésekkel, bakteriális és vírusok által okozott megbetegedésekkel kell számolni. T-sejt defektus esetén károsodhat az antigén-felismerés, az NK-sejt- és a cytotoxikus aktivitás, ezért az intracelluláris kórokozók (vírusok, baktériumok és gombák) okozta fertőzések előfordulásával számolunk. A phagocyta funkció (mobilitás vagy killing funkció) károsodása a gennykeltők, a gombafertőzések, a visszatérő bőr- és lágyrészfertőzések számának növekedésével jár, míg a komplementhiány miatt elmarad az oppszonizáció, a membran attack complex képződés, ezért elsősorban a tokos baktériumok, a Neisseria, S. pneumoniae, K. pneumonie, E. coli, illetve Cryptosporidium okozta fertőzések kialakulásával számolhatunk.

Az immunhiányos betegek infekcióinak diagnosztikája nem egyszerű, mivel nem úgy reagálnak az egyes fertőzésekre, mint azt ép immunrendszer mellett várhatjuk; például az anergiás betegek láztalanok. A gyulladásos paraméterek az alapbetegség következtében nem mindig informatívak, a diagnózis alapjául szolgáló szerológiai vizsgálatok sokszor nem értékelhetőek. Láz vagy felmerülő infekció esetén a góckutatás elkezdése, illetve bakteriális fertőzés alapos gyanúja esetén a legvalószínűbb kórokozónak megfelelő antibiotikum-kezelés elkezdése javasolt.

– Góckutatás gyulladásos laboreltérések esetén: Mikor? Hogyan? Mit?

– A gyulladásos laborparaméterek megemelkedését nagyon sok tényező kiválthatja. Sajnos általános szabályt felállítani – az egyes paraméterek mikor és milyen háttérre utalnak – nem lehet. Az immunszupprimáltak esetében ez hangsúlyozottabban érvényes, hiszen az immunszuppresszió típusától és mértékétől függően egyes paraméterek változása akár el is maradhat. Éppen ezért, amennyiben kóros értékeket találunk, a góckutatás elkezdését tartjuk célszerűnek. Általában a fertőzéses eredet kizárása az elsődleges, ezt követi az autoimmun kórképek és azok aktivitásának felmérése, illetve a daganatos megbetegedések kizárása. A leggyakoribb betegségek kizárása a cél, az általános vizsgálatokat, non invazív vizsgálatokat követik az invazív vizsgálatok.

Nagyon fontos a megfelelően felvett részletes és pontos anamnézis, és a fizikális vizsgálatnak is mindenre ki kell térnie. Ezt követik az általános laboratóriumi vizsgálatok. Egyedül a pozitív procalcitonin szint utal biztosan súlyos bakteriális fertőzésre (szepszisre). A többi laborparaméter irányadó, komplex értékelése szükséges. Fertőzés gyanúja esetén mikrobiológiai vizsgálatok, illetve szerológiai vizsgálatok elvégzése szükséges. Autoimmun folyamatok tisztázása céljából autoimmun szerológiát végzünk. A kivizsgálás második lépcsőjében kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok, illetve fogászati, fül-orr-gégészeti, urológiai, nőgyógyászati, kardiológiai (endocarditis) és gasztrointesztinális góckutatás következik. Harmadik lépcsőben, amennyiben még nincs meg a góc, jöhet a biopsziák elvégzése.

Gasztroenterológia

Dr. Bartha Attila (nyíregyházi Jósa András Oktatókórház, osztályvezető főorvos) kérdezi dr. Dandé Gábor belgyógyász, gasztroenterológus adjunktust (nyíregyházi Jósa András Oktatókórház, I. Belgyógyászat-Gasztroenterológia).

– Az IBD-s betegnek adhatunk-e NSAID-ot, ha hosszú ideje remisszióban van a bélbetegsége? Melyik NSAID jön leginkább szóba? Injekciós formában sem ajánlott NSAID-ot adni?

– Az orvostudományban mindig érvényes előny-kockázat-mérlegelés mellett érdemes NSAID-készítményt adni IBD-s betegünknek. Az IBD fennállásától függetlenül is provokálhat NSAID-készítmény gyulladást, szűkületet, vérzést, perforációt, sőt a bélbetegség kezelésére alkalmazott szalicilát is adverz reakcióként fellángolást okozhat. Több klinikai vizsgálatban figyelték meg a gyógyszerek szerepét. Idősebbeknél és hosszú távú kezelésben magasabb a kockázat. A lumiracoxib és a celecoxib kevesebb sérülést okoztak a bélben a naproxen-, omeprazol-kezeléshez képest. A nem szelektív NSAID-ok remisszióban levő IBD-s betegekben 20-25 százalékban napokon belül relapszust okoztak, habár néhány IBD-s beteg tolerálta őket, különösen az alacsony dózisokat. COX-2 gátlók alkalmazása a felső gasztrointesztinális szövődményeket csökkenti, míg rövid távú alkalmazásnál colitis ulcerosánál nem növelte a fellángolás kockázatát. A bizonyítékok korlátozottak, néhány esettanulmányban COX-2 gátlóval 7,4 százalék volt az IBD fellángolásának rizikója (celecoxib, rofecoxib - azóta kivonva), randomizált, kontrollált tanulmányokban ellenben nem volt szignifikáns betegségromlás vagy relapszus rövid távú kezelésnél (etoricoxib, celecoxib).

Az IBD-vel összefüggő axiális ízületi betegségben rövid távon a bélbetegség inaktivitása esetén használhatók NSAID-ok, de az IBD tüneteinek aktivizálódásakor elhagyandók.

1-es típusú, a bélbetegség aktivitásával párhuzamot mutató perifériás arthritiszben lehetőleg ne használjunk NSAID-ot, de ha mégis szükséges, elsősorban COX- 2 gátlót alkalmazzunk, rövid ideig. 2-es típusú, a bélbetegségtől inkább független perifériás arthritiszben is inkább COX-2 gátlót alkalmazzunk a bélbetegség esetleges aktivizálódásáig. Injekciós forma esetén kiküszöbölhetők a helyi, topikus fekélyt okozó hatások, a hatásmechanizmusukból fakadó szisztémás effektus egyező.

– Betegeink hosszú gyógyszeres kezelésre szorulnak, amelynek ismert gasztrointesztinális mellékhatásai vannak, így gyakran alkalmazunk gasztroprotektív szereket. Tapasztalatom szerint, ha egyszer gyomorvédelmet kezdtünk, a beteg többé nem hagyja abba. Le lehet-e szokni a gasztroprotektív szerekről? Mennyi ideig érdemes adni azokat?

– Korábban leggyakrabban H2 blokkolókat (rainitidin, famotidin), jelenleg inkább PPI-ket (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol) alkalmazunk gasztroprotekcióra. Hosszú távú NSAID-kezelés előtt érdemes a Helicobacter pylori státuszt tisztázni, pozitivitás esetén javasolt az eradikáció, mivel számos tanulmány bizonyítja, hogy így az NSAID-ok kevésbé károsítják a mucosát, de ez a hatás csak a kezelés megkezdése előtt érvényesül, zajló kezelés esetén nem. A H. pylori fertőzés és az NSAID-ok a peptikus fekély képződésének független kockázati faktorai, együttes hatásuk pedig szinergikus. Tartós NSAID-kezelés indokoltsága esetén három kockázati csoportba soroljuk betegeinket.

Az alacsony kockázatú csoportba a negatív NSAID-szövődményes anamnézisű, 65 év alatti, komorbiditás, antikoaguláns kezelés nélküli, kevesebb, mint 10 mg prednisolon napi terápiát kapó betegek tartoznak, esetükben tartós PPI kezelés nem feltétlenül szükséges. Közepes kockázatúak a 65 év feletti, komorbid, antikoagulált, korábbi NSAID-szövődményes betegek, illetve akik napi 10 mg prednisolonnál többet szednek, esetükben tartós PPI adás szükséges.

Magas kockázat áll fenn korábbi NSAID-szövődmény és más kockázati faktor együttese, illetve H2 blokkoló, generikus PPI mellett jelentkező NSAID-szövődmény esetén, ilyenkor originális tartós PPI-adás szükséges, valamint javasolt a NSAID-váltás COX-2 szelektív szerre (pl. celecoxib) a kardiovaszkuláris kockázat mérlegelése mellett. A rendszeresen NSAID-aspirin kezelésben részesülő, PPI-vel kezelt betegeknél a fekélykialakulás rizikója akut és krónikus szedőkben is szignifikánsan csökken. A gasztroprotektív szerek adása az NSAID-kezelés fenntartásáig indokolt, utána fokozatosan leépítve hetek, hónapok alatt elhagyható, függően a beteg anamnézisétől, savfüggő panaszaitól, társbetegségeitől, valamint az egyéb gyógyszeres kezeléstől.

Pszichiátria

Dr. Nagy Katalin reumatológus főorvos (egri Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet) dr. Moretti Magdolna pszichiátert, kiképző családterapeutát (egri Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet) kérdezi.

– Tud-e ajánlani valamilyen módszert, technikát, amely segíteni tud a krónikus betegségben, például ízületi gyulladásban, Bechterew kórban stb. szenvedő pácienseknek a betegségükkel való megküzdésben, a krónikus betegség elfogadásában, feldolgozásában?

– A krónikus fájdalommal két gyakori tünet jár együtt: regresszió (gyakran függőviselkedéssel, kiszolgáltatottságérzéssel) és depresszió. Krónikus betegek esetében a depresszió előfordulása 2-3-szoros! A depresszió jelentősége a szomatikus megbetegedésekben még mindig alábecsült – bár egyre több tanulmány vizsgálja kölcsönhatásukat –, így maga a depresszió alulkezelt. Depressziós állapotban a fájdalom szubjektív megélése súlyosabb, gyakoribbak az ún. kognitív disztorziók (katasztrofizálás stb.). Sokszor gátolt a definitív betegség miatti gyász vagy a harag kifejezése. Különösen veszélyeztető a reménytelenség és az örömképtelenség (anhedonia) megélése, hiszen ez az egészségmagatartást is alapvetően meghatározza. Az anhedoniás páciensek szomatikus állapota is rosszabb. Ismert, hogy az „érzelmi vitalitásnak” védő szerepe van.

A pozitív emóciók és viselkedés – humor, optimizmus – javítja a szomatikus megbetegedések kimenetelét, ezt bizonyítják a pszichoneuroimmunológiai kutatások eredményei is.

Konklúzió: a krónikus betegek gondozása során nagyobb figyelmet kell fordítanunk a pozitív tapasztalatok szerzéséhez szükséges készségek kifejlesztésére! Ez interdiszciplináris megközelítést, team-munkát igényel. Milyen lehetőségeink vannak?

Tudjuk, hogy a distresszre, a betegség tényére adott reakció mindig egyedi, és a beteg életének kontextusában érthető meg. Ismernünk kell tehát életkörülményeit, céljait, családi hátterét, a támogatottság mértékét. A betegséggel való megbirkózásban sokat segít az adaptív kapacitás javítása: a pozitív pszichológia módszereivel készségeket taníthatunk. Hasznos a kognitív rugalmassági tréning (többféle módon láttatni egy eseményt, alakítani a betegséghez való viszonyulást, erősíteni a kognitív megbirkózást), segítenek a mindfulness-technikák (a tudatos jelenlét, a pozitív élmények megtapasztalása), a testmozgás, a meditáció, a jóga. Fontos az erőforrások megkeresése, visszaemlékezni arra, hogyan birkózott meg a beteg korábban egy nehéz helyzettel.

Az utóbbi években előtérbe került a hála és a depresszió kapcsolata. A hálanapló vezetése bizonyítottan csökkenti a depressziós tüneteket (minden este írja le, mi volt aznap jó, miért hálás – felhívjuk a beteg figyelmét a kis dolgokért érzett hálára is, pl. egy jó beszélgetés valakivel, séta a természetben, egy jó könyv stb.). Vannak tapasztalatok rheumatoid arthritiszes betegeknél a naplóírás (a negatív életesemények „kiírásának”) tünetcsökkentő hatásáról is. Sokaknál a spiritualitás, a vallásosság segít. Néha csak az ún. „lefelé hasonlítás” hoz eredményt. Jó tapasztalatok vannak a vizualizációs technikákkal (pl. az egri Markhot Ferenc Kórház reumatológiai osztályán a betegklubban Nagy Katalin főorvosnővel együttműködve Simonton-módszerrel is szereztünk tapasztalatokat. Olykor katartikus élményekről számoltak be a betegek!) Maga a betegklub, a társas támogatottság ereje felbecsülhetetlen segítség. A rendszerint élethosszig tartó gondozás alatt nélkülözhetetlen a család bevonása, és sok esetben a pszichiáterrel való együttműködés.

– Lehetnek-e pszichés tényezők az immunológiai eredetű gyulladásos betegségek kiváltó okai, illetve mi módon befolyásolják a pszichés tényezők a betegség lefolyását?

– Számos tanulmány igazolta a pszichoneuroimmunológiai összefüggések meglétét, a krónikus szomatikus betegségek és a stressz, a veszteségek (gyász), valamint a depresszió kapcsolatát. Az összefüggés kétirányú. Szerepet játszik az emelkedett katekolaminszint és thrombocyta-aktivitás, a szerotonin-rendszer diszregulációja, magasabb a CRP és a gyulladáskeltő citokinek szintje, rosszabb a T-sejtes immunválasz. Maga a depresszió gyakori velejárója a krónikus szomatikus betegségeknek, egyben komoly rizikófaktor. A depresszió a non-compliance erős prediktora is, sőt a megfelelő öngondozás egyik legfontosabb akadályozója. A depressziós betegek egészségmagatartása rosszabb, a prevenciót kevésbé veszik igénybe, elkerülő stratégiákkal élnek, elégtelen a megküzdési kapacitásuk, gyakoribb körükben az elhízás, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a fizikai inaktivitás és az ülő életmód. Motivációjuk a pozitív élmények szerzésére, a társas aktivitásra csökkent.

Pozitív mentális állapotban javul a neuronfunkció, hiszen az endokrin és az immunrendszer egyensúlyának finom hangolásában az agynak kulcsszerepe van (ld. HPA-tengely). Az is bizonyított, hogy a pozitív érzelmek hatására nő az anabolikus és paraszimpatikus aktivitás, az immunrendszer erősödik, a stressz-reaktivitás csökken, a telomerek hossza nő (rövid telomerrrel élőknél nagyobb az esély koronáriabetegségre, diabéteszre, arthritiszre, depresszióra, osteoporózisra; Blackburn EH ,2005).

Az ember tehát a mentális folyamatok megváltoztatásával képes befolyásolni az agy elektrokémiai egyensúlyát (mind-brain axis): a pszichoterápia, a fizikai aktivitás, a jóga, a szórakozás, a művészetek segítségül szolgálnak a farmakoterápián túl.

A Magyar Reumatológusok Egyesülete 2014. évi Vándorgyűléséről ide kattintva talál információt.