Háttér
M
edical
T
ribune
2013.
június
28.
5
elmarasztalta a méhnyakszûrés
helyzetét. A kitûzött 13 célból egy
sem teljesült, 8 részben. Az 1983-as
661
méhnyakrák-halálozás 2007-
ben 412-re csökkent, míg a fejlett
államokban egyharmadára! A nôi
lakosság több mint egyharmada
egyáltalán nem jár nôgyógyászati
rákszûrésre, egyharmada nem
kellô gyakorisággal. Sem a szûrést
végzôk, sem a szûrendôk érde
keltté tétele nem történt meg, így
nélküle a kezdeményezések ered
ményessége is kétséges.
A védônôi méhnyakszûrés
célja ezen nôi populáció elérése
és szûrésre mozgósítása, szükség
esetén a szûrés elvégzése. Mind
ezt országos szinten elfogadható
hatékonyság és legkisebb költség
mellett. Az eddigi védônôi szûrés
adataiból a részvételi arány ala
csonyabb (10 százalék), mint a
becsült országos átszûrtségi arány
(
kb. 45-55 százalék), de a megje
lentek között 14 százalék olyan
volt, aki korábban szûrésen nem,
vagy 10 évnél régebben járt. Ez ígé
retes arány! Ha az értesítettekbôl a
szûrésenmegjelentek aránya elérné
a 70 százalékot, az népegészség
ügyi szempontból nagy elôrelépés
lenne; a méhnyakrákosok száma
és halálozása mérhetôen csök
kenne Magyarországon.
A védônôi méhnyakszûrés a
méh egyötödét kitevô, körülbe
lül 10 grammos részszervet szûri
3
évente, 25–65 éves kor között.
Az OEP adatai alapján hazánk
ban a 970 esetbôl 210 ettôl eltérô
életkorban alakul ki. A három
évenkénti szûrés során számolni
kell a gyorsan kifejlôdô inter
vallumrákok elôfordulásával. Ez
azt jelenti, hogy 100 százalékos
szûrési lefedettség esetén az összes
méhnyakrák csak 70-75 száza
lékát lehet kiszûrni, azaz évente
250
új méhnyakrákos beteg
marad. Kimarad a nôgyógyászati
szûréshez képest a nemi szervi
egyéb, jó és rosszindulatú megbe
tegedések korai felismerése.
A nôk egyéni érdekét és biz
tonságát a szakmailag javasolt és
indokolt évenkénti nôgyógyászati
rákszûrés adja meg, népegész
ségügyi szempontból a védônôi
méhnyakszûrés kisebb költségû.
Elengedhetetlen a két szûrés egy
más melletti alkalmazása, infor
matikai összekötése, mert egymást
kiegészítik. A védônôk bevonása
a méhnyakszûrésbe ad még egy
elônyt; a nôk a nôktôl jobban elfo
gadják a szûrésre invitálást.
Dr. Pap Károly,
Egészségügyi Szakmai Kollégium,
Szülészeti és Nôgyógyászati Tagozat
A népegészségügyi szûrôvizs
gálatok egyik oka az, hogy a tel
jes lakosság egészségi állapotáról
adatok álljanak rendelkezésre. Ezt
a célt azonban a lakosság nem
ismeri, errôl nem tájékoztatják.
Az ilyen felmérések kitalálóinak
feltétlenül tudniuk kellene arról,
hogy ezek a mérések prospektív
orvosi kutatásnak számítanak.
Elfogadhatatlan, hogy a felméré
seket etikai bizottság felügyelete és
elôzetes jóváhagyása nélkül vég
zik. Az érintettek megfélemlítése
(
verbális, esetleg fizikai erôszakkal
fenyegetôzés) például az iskolások
nemi fejlettségének értékelésekor
visszataszító, és az adatéhséggel
nem igazolható.
Azújszülöttekanyagcsere-vizsgá
latakor gyûjtött vérminták másod
lagos felhasználása is jelentôs etikai
problémát jelent. Az egészségügyi
törvény úgy rendelkezik, hogy az
emberi szövet minden, nem a páci
ens saját gyógykezelésével kapcso
latos felhasználásához írásos bele
egyezés szükséges. Ennek a törvényi
elôírásnak már évek óta lehetetlen
érvényt szerezni. Az emberi szöve
tek kezelése meglehetôs szabados
sággal történik, a humángenetikai
törvény elôírásai a gyakorlatban
nem mûködnek. Az újszülöttektôl
gyûjtött vérminták korlátlan ideig
tartó megôrzése, önkényes kény
szerintézkedés alapján, az érintet
tek felvilágosítása nélkül – egyér
telmûen elfogadhatatlan.
Dr. Alexin Zoltán informatikus,
Szegedi Tudományegyetem, Természet
tudományi Kar, Szoftverfejlesztési Tanszék
A védônôi méhnyakszûrés
–
nôgyógyászszemmel
Hinselmann 1936-ban találta fel
a kolposzkópot, melyet Magyar
országon az 50-es években már
rendszeresen alkalmaztak, egye
temen oktattak. A 60-as évek
ben általánossá vált és kiegészült
portióról vett citológiai kenet
vétellel. A beindított elôszûrô
asszisztensi képzéssel a személyi
feltétel is adottá vált a tömeges
szûréshez olyannyira, hogy 1981-
ben „Cevixprogramot” hirdettek.
Célként tûzték ki, hogy minden
felnôtt nôt évente egyszer szûrjünk
meg, ha nôgyógyászati vizsgálatra
jelentkezik, azaz a nôgyógyászati
vizsgálatot (bimanuális vizsgálat,
kolposzkópia, emlôvizsgálat) egé
szítsük ki portióról vett kenetvé
tellel. A szûrésszám növelése érde
kében a nôgyógyászok a kötelezô
tüdôszûréssel együtt járták az
országot, falvakat, és az éves
országos szûrésszám jóval megha
ladta az egymilliót, ami több volt,
mint manapság. Hiányosságának
tartjuk, hogy nem volt kötelezô,
kezdetleges kenetvételi eszközzel
végeztük, nem volt regiszter, így
az átszûrtséget nem tudtuk meg
határozni. De közel sem érte el a
kívánt mérteket, azaz a 70 száza
lékos átszûrtséget – ezt ma sem éri
el, bár hiteles adat jelenleg sem áll
rendelkezésre.
A rendszerváltozás után sokáig
az egészségügyi kormányzatok
nem foglalkoztak a kérdéssel, majd
1998-
tól egyre-másra jelentek meg
programok. A 2006-os állami
számvevôszéki jelentés súlyosan
önrendelkezés kérdését és a szûrés
eredményeinek másodlagos fel
használását tekintem át.
A szûrôvizsgálatok egyik megol
datlan problémája, hogy felszínre
kerülô betegség vagy annak koc
kázata nem marad titokban,
hanem az egészségügyi rendszer
azonnal rendelkezni kezd vele, az
adatokat számos helyre jelentik,
összekapcsolják. Ez elfogadhatat
lan. A fejlettebb morális tudattal
rendelkezô országokban a szûrô
vizsgálat nem orosz rulett, annak
eredményei kizárólag a páciensre
tartoznak. Az ilyen országokban
a szûréseket a betegek ellátásá
tól független intézményrendszer
végzi, a betegellátó rendszer sem
milyen adatot nem kap vissza a
szûrôközpontoktól, még a megje
lenésekrôl sem. Az egészségbizto
sító is csak amegjelenésrôl kap ada
tot, az egészségi állapotról nem.
Jelentôs problémának tartom,
hogynincsnévtelenszûrôvizsgálat.
A Társaság a Szabadságjogokért
szervezet az Alkotmánybíróság
segítségével elérte, hogy a HIV
ellenanyag szûrôvizsgálatokat
név nélkül lehessen elvégezni. Az
OEK azonban az adatvédelmi biz
tos ellenkezése ellenére továbbra
is TAJ-számmal tartja nyilván a
HIV-pozitív személyeket. Semmi
sem indokolja, hogy más fontos
szûrôvizsgálatot ne lehessen név
nélkül elvégeztetni. Amennyiben
hivatalos igazolást kérne a páciens
az eredményérôl, akkor természe
tesen szükséges lenne személyazo
nosságának felfedése, és ennek a
dokumentációban történô rögzí
tése. A háziorvos által elvégzett
szûrôvizsgálatokkal is az a prob
léma, hogy a doktor annak ered
ményét személyes adatként jelenti
a társadalombiztosítónak.
A magyar jog nem rendezi a
háziorvos jogállását sem. A házi
orvos több hatósági szerepkörben
is találkozik ugyanazzal a páci
enssel – ezt az Orvosok Világ
szövetségének Nemzetközi Etikai
Kódexe 1949 óta tiltja, de ennek
még nálunk nem sikerült érvényt
szerezni. Agépjármû-vezetôi enge
délyt a háziorvos adja, némely
esetben a háziorvos lehet ugyan
annál a személynél az üzemorvos
is (aki dönt a munkaköri alkal
masságról). Ezek a szempontok
a betegeket arra késztetik, hogy
ne avassák be a háziorvost fontos
egészségügyi problémáikba, félve
attól, hogy emiatt késôbb rosszul
járnak. Orvosetikailag elfogadha
tatlan a betegeket sakkban tartó
háziorvos, amely helyzetet azon
nal meg kellene szüntetni.
talatok alapján 2005-ben frissí
tett „Népegészségügyi onkológiai
szûrések –Minôségbiztosítási kézi
könyv és módszertani útmutató”
címû kiadvány rögzíti. A követel
ményekmegegyeznek a „European
guidelines for quality assurance
in breast cancer screening and
diagnosis” útmutatóval, mely
nek negyedik frissített kiadása
2006-
ban jelent meg. Ezen irány
mutatások célja, hogy uniós szin
ten minél színvonalasabb, tudo
mányos bizonyítékokon alapuló
kritériumok szerint történjenek
a nemzeti emlôrákszûrési progra
mok, lehetôséget adva a nemzet
közi összehasonlításra is.
Külön figyelmet érdemel a
veszélyeztetett nôk szûrése. Magas
rizikójú csoportba tartoznak
azok a nôk, akik genetikai vizs
gálattal bizonyított BRCA1 vagy
BRCA2 génmutációt, vagy egyéb,
emlôrákra hajlamosító örökletes
betegséget hordoznak. A magas
kockázattal élô, rendszerint fiatal
nôk emlôjét MR-mammográfiával
és ultrahanggal is vizsgáljuk,
mert fiatal korban az emlôszövet
sûrûsége miatt más módon nem
tudjuk képileg megjeleníteni az
elváltozásokat. Ha nincs elváltozás
az emlôkben, akkor évente javasolt
ismételni az MR mammográfiát,
félidôben pedig ultrahangvizsgá
latot végezni. Majd bizonyos kor
után, amikor az emlô már hagyo
mányos módon is áttekinthetô,
röntgenmammográfiával követjük
az állapotváltozást.
Az emlôszûrés speciális, összetett
feladat, melyet emlôdiagnosztikai
jártassági vizsgával rendelkezô
radiológus, patológus, emlôsebész
és onkológus által létrehozott team
irányít. Az orvosok, asszisztensek
rendszeres szakmai továbbképzése
feltétlenül szükséges az optimális
betegellátáshoz. Évente ezért több
emlôdiagnosztikai kurzust rendez
nek, és számos hazai és nemzetközi
konferencia egyik fô témája az
emlôrák. 2009-ben a Kecskeméten
megrendezett Emlôrák Konszen
zus Konferencia korszerû, meg
újult teljes körû ajánlást adott ki
az emlôbetegségek szûrésére, diag
nosztikájára, terápiájára, rehabili
tációjára és gondozására is.
Az emlôrák halálozását csak a
jól megszervezett emlôszûrésnek
van esélye csökkenteni. Az orszá
gosan meghatározott közigazga
tási egységekben 47 szûrôközpont
fogadja a hölgyeket. A vizsgála
tok szervezését az ÁNTSZ koor
dinálja.
Dr. Gôdény Mária,
Országos Onkológiai Intézet, Egészségügyi
Szakmai Kollégium Radiológia Tagozat
A szûrôvizsgálatokkal
kapcsolatban felmerülô
etikai kérdések
A népegészségügyi szûrôvizsgá
latok az egészségügyi ellátások
speciális formáját jelentik, mivel
a résztvevôk rendszerint panasz
mentesek, illetve a szûrést nem a
már meglévô panaszok kezelése
érdekében végzik. Az ezekkel kap
csolatban felmerült számos morá
lis-etikai kérdés közül – a teljesség
igénye nélkül – a szûrés eredmé
nyével kapcsolatos információs
jelenjen meg a vizsgálaton, hogy
megfelelôen tájékoztassa a páci
enseket a szûrôvizsgálat fontossá
gáról, valamint nyomon kövesse
a szükséges kontrollvizsgálato
kat, terápia után magát a bete
get. A szûrôállomás a háziorvost
tájékoztatja a körzetéhez tartozó
nôk szûrésen való részvételérôl és
annak eredményérôl.
Aszervezett lakossági emlôszûrés
halálozást csökkentô hatásáról szá
mos bizonyíték jelent meg a nem
zetközi irodalomban. Bizonyítottá
vált, hogy az emlôrák legfontosabb
prognosztikai tényezôje a tumor
mérete, mely egyenes arányban áll
az áttétképzôdési hajlammal és a
szövettani rosszindulatúság foká
val. Jobb a gyógyulás esélye, ha
kisebb a felfedezett invazív tumo
rok mérete és jelentôsen kevesebb
az elôrehaladott, II–IV. stádiumú
daganatok elôfordulása. Tovább
javítja a helyzetet a kiszûrt betegek
racionális gyógykezelése.
Az emlôszûrô vizsgálatok meg
határozott protokoll szerint tör
ténnek, a vizsgálatot korszerû
készülékekkel, szûrô mammog
ráfiás vizsgálatban jártas szak
emberek végzik. Az anamnézis és
az esetleges panaszok rögzítése
után a képzett asszisztens fizikális
vizsgálatot végez, majd mindkét
emlôrôl kétirányú felvételt készít.
A felvételeket két orvos egymástól
függetlenül értékeli. A rendellenes
nek vélt esetek további kiegészítô
vizsgálatokra (célzott nagyított
felvétel, ultrahang, citológia,
szövethenger-biopszia, emlô-MR)
kerülnek a szûrôállomáshoz
szervesen csatlakozó diagnoszti
kus mammográfiás részlegben.
A kóros elváltozások további érté
kelését, a kezelés meghatározá
sát multidiszciplináris team végzi
radiológus, patológus, citológus,
sebész, onkológus, sugárterá
piás szakember, pszichoterapeuta
együttmûködésével. Munkájukat
képzett asszisztensek segítik.
A szûrôállomásoknak szigorú
személyi és technikai minôségi
feltételeknek kell megfelelniük, és
a statisztikai eredmények folya
matos analízise is szükséges.
A technikai minôségbiztosítás
feltételeit fizikusok, mérnökök
biztosítják. A megfelelôséget egy
bizottság rendszeresen ellenôrzi.
A minôségbiztosítási kéziköny
vek részletesen tárgyalják a szi
gorú szakmai követelményeket és
a szûréstôl elvárt eredményeket is.
Ennek alapjait Magyarországon a
2000-
ben kiadott, majd a tapasz
folytatás a 4. oldalról
