TVK-csökkentéssel ellensúlyozott alapdíjemelés

A kórházi adósság még sokáig velünk maradó ügyét tűzte napirendre legutóbbi ülésén a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság (META).  Kiindulópontként többek között arra kerestek választ, hogy az államosítás vajon megoldást kínált-e a fenti probléma megoldására, vagy legalábbis az eladósodottság mértékének csökkentésére. A vitaindítót megfogalmazó Tamás Nóra tanulmányában arra is választ várt, vajon az eladósodottság a rendszer lényegéből fakadó fátum vagy az intézményi menedzsmentek rendelkeznek akkora mozgástérrel, amelynek segítségével képesek fenntartani a pénzügyi egyensúlyt, s befolyásolni az újra eladósodás folyamatát. Mindez persze több gazdálkodási, közgazdasági, rendszerelméleti kérdésnél, hiszen az adósság mértéke alapvetően befolyásolja az egészségügyi intézmények napi működését – lényegében a betegellátás minőségét és biztonságát.

A téma igen részletes, történeti áttekintéséből többek között kiderült, hogy a közszféra – beleértve a rendvédelmi szervektől az oktatásig sokféle ágazatot – eladósodottsága az ezredforduló óta folyamatosan nő, s ez egyre nagyobb mértékben írható az egészségügy számlájára. A múlt évben például a költségvetési szervek tartozásának 75,3 százalékát – 84,6 milliárd forint – az egészségügyi intézmények produkálták. Az állam különféle összegekkel időről időre konszolidálja ugyan az ágazatot – a 2010-2012 közötti három évben például 97,6 milliárdot, majd 2013 és 2015 között három lépésben összesen 101,1 milliárd forintot fordított e célra –, ám mindezek ellenére, ha időnként lassuló tempóban is, de folytatódik a korábbi trend, jelenleg újból 50 milliárd fölött jár a kórházak adóssága.

Nincs miből spórolni

A tanulmány készítője által megkérdezett intézményi vezetők szerint van, de rövid távon, a fix költségek magas aránya miatt meglehetősen szűkre szabott a mozgásterük, hiszen legfeljebb az adott havi finanszírozási összeg 10 százalékával tudnak érdemben gazdálkodni. Cáfolták, hogy az eladósodottság oka az államosítás lenne – ennek gyökerét mindenekelőtt az alulfinanszírozottságban látják –, de költségelemként az államosítással összefüggésben tovább izmosodtak a túlzott bürokráciából adódó kiadások. Azzal például, hogy az intézményi számlákat a kereskedelmi bankoktól át kellett vinniük a Magyar Államkincstárhoz, a tranzakciós illeték valamint a számlavezetési díj okán, 2012-től éves szinten, összesen 6 milliárdos többletköltség sújtja a kórházakat, arról már nem is szólva, hogy a megtakarítással rendelkezők elveszítették a kamatokat is. Az évről évre bekövetkező minimálbéremelés – 2009-ben 71 500, 2016-ban 111 ezer forint – fedezetét sem kapják meg, azt saját kasszából kell kigazdálkodniuk.

A kórházi bevételek 85 százaléka a teljesítményvolumen-korláttal  (TVK) felülről korlátos járó- és fekvőbeteg szakellátásból származik, további 10 százaléka a TVK feletti szülészeti, szűrési bevételekből vagy például a várólisták csökkentésével összefüggő többlet finanszírozásból. Szabad kezet a fennmaradó 5 százaléknyi bevétel növelésében kapnak, ez azonban a helyi lehetőségektől függ. A saját bevétel részben épület, vagy egyéb helyiségek bérbeadásából, klinikai vizsgálatokból, esetleg közforgalmú gyógyszertár működtetéséből adódik, de van ahol a rendelkezésre álló saját konyha a környéken közétkeztetésre vállalkozik. A kiadások csökkentésére egyre kisebbek a lehetőségek, hiszen a kifizetések döntő többségét ma már a bérköltségek teszik ki.

HBCS: nyolc év alatt 130 milliárd kiesett

Augusztusban 54,5 milliárd forintot tettek ki a kórházak kifizetetlen számlái, bár az adósság növekedése valóban lassabb, mint korábban volt. Ez utóbbi okaként Hegedűs Iván, a Bács-Kiskun megyei kórház gazdasági igazgatója a kincstári biztosok intézményi jelenlétét – ez 12 kórházat érint –, a folyamatos számvevőszéki ellenőrzést sorolta, továbbá annak a rendelkezésnek a „számlájára” írta, amelynek értelmében a 60 napon túli tartozást felmutató kórházaknak folyamatosan kilábalási, adósság felszámolási tervet kell készíteniük. Ez utóbbi jelenleg közel 40 intézményvezetőnek ad többletmunkát.

Dózsa Csaba, a META elnöke ugyanakkor arra hívta fel a figyelmet, hogy 2007 és 2015 között a fekvő- és a járóbeteg szakellátásban egyaránt 27 százalékkal csökkent a pont/forint illetve a HBCS alapdíj reálértéke, ami lényegében 130 milliárdos bevételkiesést jelent évente a kórházaknak. Ez – összevetve a tavalyi, 80 milliárdos adósságpozícióval – az egészségügyi közgazdász szerint akár úgy is felfogható, hogy a kórházi szektor 50 milliárd forinttal olcsóbban, technikai értelemben hatékonyabban „dolgozott”. Igaz, ennek ára többek között a jelenlegi munkaerőhiány, a betegek panasza az élelmezésre, a higiénére. A META elnöke emlékeztetett továbbá a GDP arányos közkiadások mértéke és az intézményi adósság közötti összefüggésre is. Jelenleg a GDP 4,7 százalékát fordítjuk egészségügyi közkiadásokra, miközben a kórházak körülbelül 85 százaléka rendelkezik lejárt szállítói tartozással, 2003-ban a GDP arányos közkiadás 6 százalék volt, s az intézményeknek alig 10-12 százaléka tartozott a beszállítóinak.

Lépéskényszerben

A Magyar Kórházszövetség elnöke arra figyelmeztetett, hogy a TVK visszanormálása miatt tulajdonképpen egy fillérnyi többlet sem került a rendszerbe, s külön fájlalta, hogy miközben folyamatosan a páciensek járóbetegként való ellátásának fontosságáról beszélünk, nemcsak a kórházak, hanem a szakrendelők TVK-ját is csökkentették. Ebben az esetben az intézményvezetők kénytelenek saját stratégiájukkal előállni, vagyis azoknak az osztályoknak a teljesítményét növelni, amelyek bevételéből a lehető legkisebb ráfizetéssel működtethető az adott kórház illetve szakrendelő. Svébis Mihály szerint az alapoktól elindulva újra kell gondolni az egészségügyi ellátórendszert, kezdve a háziorvosi praxisközösségek kialakításától, a járóbeteg ellátáson, az egy napos sebészet fejlesztésén át, a városi, megyei kórházakig, országos intézetekig és egyetemekig, egyben végiggondolva a rendszer valamennyi résztvevőjének kompetenciáját.

Az egyetemek adósságának csökkentése többek között annak köszönhető, hogy a kancellárok a korábbinál lényegesen bátrabban csoportosítanak át pénzt a külföldi hallgatók révén jobb anyagi pozícióban lévő oktatástól az egészségügyi szolgáltatásokra, fejtette ki a Pécsi Tudományegyetem egészségügyi-gazdálkodási igazgatója. Zemplényi Antal elmondta, hogy az alapdíj emelése, illetve a TVK csökkentése mellett az elszámolás egyik alapjául szolgáló valamennyi HBCS súlyszámot költségelemzés nélkül megváltoztatták. Ennek hiányában nem tudni, vajon meddig mehet el egy-egy beteg gyógyításának költségével az intézmény, mint ahogy azt sem lehet megállapítani, hogy mihez képest költ sokat vagy keveset egy kórház vagy egy klinika.

Az állam a ludas?

Az évtizedek óta magunkkal hurcolt problémák oka az állami tulajdonban keresendő, fejtette ki Mihályi Péter, aki arra emlékeztetett, hogy az elmúlt években, ugyanazon objektív körülmények között a lakosság és a magánvállalkozások felére csökkentették adósságukat, miközben az állam nettó adóssága változatlan maradt, benne az egészségüggyel. Három évtizede téma, hogy az ágazatból hiányzik az eszközvisszapótlást biztosító amortizáció. Ennek összegét soha, egyetlen állam sem teszi be a rendszerbe, hangsúlyozta a közgazdász, hiszen ezzel – visszatérve szűkebb pátriánkra – a jelenleg működő valamennyi kórház automatikusan lehetőséget kapna a túlélésre. Holott az állam fenntartja magának azt a jogot, hogy annak ad, akinél ezt jónak látja, s ebben Mihályi Péter szerint, az államnak igaza van.

Rékassy Balázs  azzal egyetértett, hogy az állam rossz gazda, de azzal nem, hogy ennek feltétlenül így kell lennie, bár azt elismerte hogy a Mihályi Péter által említett módon az állam valóban rövid pórázon tartja a kórházakat, s „játszik” velük. Az egészségügyi közgazdász szerint a struktúra és a finanszírozás egyaránt változtatásra szorul, végtelenségig nem működtethető az időnkénti pénzosztás. Dózsa Csaba ezzel kapcsolatban az utólagos konszolidációk rossz üzenetére hívta fel a figyelmet, mondván, ez az eljárás rossz menedzsment attitűdöket hoz a felszínre, erősíti a puha költségvetési korlát jelenségét, s nem ösztönöz valódi gazdálkodási szemléletre.

Bár a béremelésnek mindenki örül, nem kevés fejtörést okoz azonban, hogy az ügyeletek, készenlétek, túlmunkák ehhez igazodó összege vajon mekkora többletterhet jelent majd a kórházaknak. Igaz, ennek összegét állítólag átutalja majd az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, de az intézmények tényleges ilyen jellegű kiadása hónapról hónapra mindig utólag derül ki. Ez viszont – vélte több kórházi vezető – az adósság további növekedését jelentheti.