Nem könnyű a gasztroenterológusok helyzete

– Milyen ma Magyarországon gasztroenterológusnak lenni?

– Nem könnyű, sőt  úgy vélem, hogy jelenleg  nehéz a gasztroenterológusok helyzete. A betegeink ellátásához sok eszközös és kiegészítő vizsgálatot igényelnénk, azonban ezek finanszírozása nem megoldott. Nem a létszámmal van az elsődleges gond, bár helyenként ez sem megoldott, különösen a 24 órás elérhetőség nehézkes, hanem az endoszkópos laborok felszereltségével, illetve azzal, hogy a technikai adottságok mennyi vizsgálatot tesznek lehetővé azt ott dolgozó kollégák számára. Van olyan kórház, amelyik a finanszírozási anomáliáktól függetlenül kielégítő színvonalú endoszkópos ügyeletet garantál a területén élők számára, a legtöbb helyen azonban esetleges, hogy egyáltalán fenntartanak-e endoszkópos ügyeletet. Az alapellátás szintjén is nagyok a különbségek.

– A gasztroenterológiai társaság honlapján olvasható néhány egészségügyi minisztériumi terápiás, illetve OEP-finanszírozási protokoll. Készülnek a hiányzó protokollok?

– Munkahelyem, az I. Belgyógyászati Klinika elég különleges helyzetben van, mert ISO-minősítéssel rendelkezünk, így – mint minden hasonló minősítéssel rendelkező kórház – saját klinikai protokollokat dolgoztunk ki a leggyakoribb belgyógyászati betegségek kezelésére, ezek összhangban állnak a magyar és európai ajánlásokkal. A finanszírozási protokollok a gyógyszer-egyenirányítást hivatottak segíteni, ezeket az OEP elsősorban a drága eljárásokra és gyógyszerekre készíti el, ami nem feltétlenül esik egybe a betegségek gyakoriságával.

– Mennyire különülnek el egymástól a gasztroenterológiai szubspecialitások?

–  Nem kizárólagos a szerepük, de mindenkinek megvan a tudományos és szakmai érdeklődése, amit jobban csinál, és többet foglalkozik vele. Endoszkópiát majdnem mindenki végez (talán egyes hepatológusokat leszámítva). A gasztroenterológián belül alágat képez a hepatológia, a funkcionális betegségek, a hasnyálmirigy-betegségek, illetve a gyulladásos bélbetegségek (inflammatory bowel disease, IBD), a vastagbéltumorok onkológiája a marker-kutatással együtt, és a nyelőcső–gyomor betegségei (pl. egy szegedi munkacsoport foglalkozik a felsőbb bélszakasz motilitásával, a funkcionális bélbetegségekkel). A vékonybél-diagnosztika terén élenjáró az esztergomi és a győri kórház: ezeken a helyeken végeznek kapszuláris endoszkópiát, illetve nálunk kettős ballonos enteroszkópiát. 

– Az Expert Review of Gastroenterology & Hepatology legutóbbi számában jelent meg egy cikk (John Kao és munkatársai), amely szerint elképzelhető, hogy a Helicobacter pylori-fertőzés véd az autoimmun betegségek, a gyulladásos bélbetegségek, az asztma, az ekcéma ellen. A H. pylori gyomorfekélyt, illetve gyomorrákot okozó szerepe is átértékelődött a közelmúltban?

– A fekélybetegség nagyobbik hányada újabban megint nem H. pylorihoz kapcsolódik, hanem különböző életkori és gyógyszeres hatásokhoz, így nem szteroid gyulladásgátló, trombocitaaggregáció-gátló, antikoaguláns, illetve szteroidkezeléshez. Inkább a többféle társbetegséggel küzdő idősebbek betegsége. A H. pylori kedvező hatását az autoimmun betegségekkel szemben eddig nem lehetett egyértelműen igazolni. Annyi mindenképp igaz, hogy ha valamit kiirtunk, annak a helyére betelepül(het) más baktérium, ami esetleg rosszabb lesz, ez persze elsősorban a gyomor szempontjából fontos, az autoimmun kórképek szempontjából valószínűleg nem alapvető szempont.

– Sokat lehet olvasni manapság a fekális transzplantációról, gyulladásos bélbetegségek kezelésére is kipróbálták. Ez bulvártéma inkább, vagy valóban érdekli a szakmát?

– Magánklinikák, endoszkópos laborok biztos ezzel is foglalkoznak majd, hiszen mindenképpen egy marketingszempontból jól „eladható” technikáról van szó. Az, hogy tudományosan mennyire megalapozott, már egy nehezebb kérdés. Az elméleti alapja az, hogy egyre inkább kezdjük felismerni, hogy bizonyos betegségek, így a gyulladásos bélbetegségek kialakulásának is egy fontos tényezője, hogy a normál bélflóra megváltozik. De több a tisztázatlan kérdés, mint a válasz: nem tudjuk, hogy hogyan kellene a normál bélflórát pontosan mérni, sőt azt sem, hogy az lényeges-e, hogy milyen baktériumok vannak a székletben, vagy inkább az, hogy milyenek vannak a nyálkahártyához kapcsolódva. Szintén nem ismert in vivo, hogy a bélflórát befolyásoló próbálkozásaink végül is milyen komplex változáshoz vezetnek, és még kevésbé tudjuk ezt előrejelezni. A székletflórát módosító nem antibiotikus, hanem probiotikus tényezők kedvező hatásáról egyelőre csak limitált ismeretekkel rendelkezünk. Nagyon kevés a tudományos értékűnek mondható információ a széklettranszplantációról is; lehetséges, hogy működik az elképzelés, Amerikában több (magán)intézet végez próbálkozásokat, érdemi eredményekről az eseti kedvező hatásokon túl még nem tudunk beszámolni.

– Egy, a Gastroenterology című szaklapban publikált tanulmány szerint a 2-es típusú diabétesz terápiájában használatos sitagliptin és exenatide növeli a pankreatitisz és a hasnyálmirigy-, valamint a pajzsmirigyrák kockázatát. Jelentősnek tartja a felfedezést?

– Kétségtelen, hogy a statisztikai összefüggés leírásra került. Azonban a gyógyszerhasználat és a daganatkialakulás között hosszú távon megfigyelhető összefüggések végső adatai mindig nagyon nehézkesen születnek meg, egyszerűen azért, mert ezek a betegek sokféle gyógyszer- (és egyéb környezeti) hatásnak vannak kitéve. Így egy-egy tényező jelentőségét nagyon nehéz bizonyítani. Mondok egy példát: bár a cordinax-ot kivonták a forgalomból, mert néhány intenzív osztályon fekvő, és 10-15 féle szert kapó betegnél végül halálos kimenetelű ritmuszavar kialakulását észlelték, nagyon nehéz utólag megítélni, hogy a súlyos állapotú, többféle szerrel kezelt betegben miért alakult ki a ritmuszavar, és ebben valóban a fenti szernek volt-e kizárólagos szerepe.
A rendszerint elhízott 2-es típusú cukorbetegeknél, akik többféle szert szednek, szintén nehéz megítélni, hogy mitől alakult ki egy daganat, mennyiben felelős érte egy-egy gyógyszer. A kövérség több daganat szempontjából eleve jelentős rizikótényezőnek számít.

 – A táplálkozástudomány része a gasztroenterológiának?

– A gyomor-bél rendszeri betegségek jelentős hányadánál a betegek és az orvosok is számos esetben speciális diétát javasolnak. Ennek bizonyos betegségek esetén egyértelműen van jelentősége –  pl. a lisztérzékenység vagy a ritka réztárolási betegség, a Wilson-kór, vagy pankreatitisz, ulcus betegség, előrehaladott májcirrhosis –, más esetben korántsem ilyen egyértelmű, hogy javasolt-e diéta, és ha igen, pontosan milyen. Vagyis általában a gasztroenterológiai betegségekben a diétának nincs alapvető szerepe.  Néhány esettől eltekintve a kóroki szerep még kevésbé áll fenn (pl. az alkohol és a zsíros étel provokálhatja a hasnyálmirigy-gyulladást). Az újabb adatok alapján például az is kérdésessé vált, hogy a vörös húsok emelik-e a vastagbéldaganatok rizikóját; elképzelhető, hogy inkább a hús elkészítési módja számít.

– Mi izgatja manapság a gasztroenterológusok fantáziáját?

– Számos izgalmas terület van. Újabban úgy néz ki, hogy a korábban „unalmasnak” vélt vékonybélbetegségekről is másként kell gondolkoznunk, és másként kell foglalkoznunk velük, mint eddig. Az új diagnosztikus lehetőségek (pl. kapszula-endoszkópia, kettős ballonos endoszkópia) legalábbis erre utalnak. További izgalmas kérdés, hogy az utóbbi egy-két évben felmerült a probiotikumok negatív szerepe az akut pankreatitisz terápiájában, illetve más megvilágításba került az antibiotikumok megválasztása is ebben a betegségben. Az akut pankreatitisz kialakulásáról is egyre pontosabb képet kapunk, az egyes tényezők szerepe is más megvilágításba került. A hepatológiában új polimerázgátló gyógyszerek jelentek meg a hepatitisz C kezelésében, és a genetikai módszerekkel történő hatékonyságbecslés nagy befolyással volt a kezelés sikerességére. A jelenlegi eredmények 2–4-szer jobbak, mint akár csak 10-15 éve az interferonkezelés hajnalán, még a nehezen kezelhető 1-es genotípus (Magyarországon ez van túlnyomó többségben) esetében is.
A kolorektális rák esetén a szűrőprogramok/vizsgálatok még mindig csak elméleti síkon működnek, pedig égető szükség lenne rájuk, figyelembe véve, hogy Magyarország előkelő, dobogós helyet foglal el a betegség előfordulásában, és sajnos a halálozásában is. Új szűrőmódszerek a klinikai alkalmazás határán állnak, így az immunvérteszt már elérhető, a genetikai módszereket (pl. széklet-DNS-teszt) klinikai vizsgálatokban már sikerrel alkalmazzák. A kolonoszkópos szűrés pedig Magyarországon pénz-, azaz eszköz- és emberhiány miatt nem terjedt el. Más országban, ahol hatékonyabb a szűrés, hamarabb felismerik a kolorektális rákot, és ezeken a helyeken azért is jobb a kimenetel, azaz a túlélés. Nálunk ez sajnos nem így történik, sok esetben az operáció után az onkológiai kezelés is csak megkésve vagy egyáltalán nem történik meg.
A szűkebb érdeklődési területemen, a gyulladásos bélbetegségek területén az utóbbi évek fő témája a biológiai kezelés kérdése: kezdjük-e, mikor, illetve hogyan kezdjük – és a predikció: hogyan lehet megbecsülni a beteg rizikóját, a betegség lefolyását, és hogy melyik betegnél mikor kezdjünk agresszív kezelést, azt meddig alkalmazzuk. E kérdések boncolgatásával foglalatoskodunk.